T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
NOT: 12/03/2009 tarih ve 2009/44 sayılı “Fatura Bedellerinin Ödenmesi”
Genelgesinde, 23/ 2/2010 tarih ve 2010/31 sayılı genelge ve 24/09/2010 tarih ve
2010/110 sayılı genelgeyle yapılan değişikliklerin birleştirilmiş halidir.
GENELGE
2009/44
Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli
işletmelerin hizmet bedeli olarak ödenmek üzere Kuruma gönderdikleri veya kişi adına
düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu,
fatura ve eki belgelerin Kuruma teslimi, incelenmesi, 16/05/2006 tarihli ve 5502 sayılı
Kanunun “Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı ek birinci maddesi gereği
örnekleme yöntemiyle ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirlenmiştir.
1. Tanımlar
Bu Genelgede geçen;
1.1. Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumu ve 5502 sayılı Kanunla bu Kuruma devredilen
Kurumları,
1.2. Kanun: 5510sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,
1.3. SUT: Sağlık hizmetinin verildiği tarihte yürürlükte bulunan Sağlık Uygulama Tebliğini,
1.4. Sağlık Hizmeti Sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile
kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,
1.5. Sağlık Kurum/Kuruluşu: Gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait birinci, ikinci
ve üçüncü basamak Sağlık Hizmeti Sunucularını,
1.6. MEDULA: Sağlık hizmeti kullanım verisi toplamak ve bu verilere dayanarak faturalama
işlemini gerçekleştirmek amacıyla Kurum tarafından uygulanan ve işletilen elektronik bilgi
sistemini,
1.7. Fatura: Sağlık Hizmeti Sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti sonucunda, 213 sayılı
Vergi Usul Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen fatura, serbest meslek makbuzu, bilet,
perakende satış fişi ile kamu idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri
1.8. Fatura Dönemi: Her ayın birinci gününden başlamak üzere son gününü de kapsayan
dönemi,
1.9. Fatura Teslim Süresi: Fatura dönemini takip eden ayın birinci gününden onbeşinci
gününe (onbeşinci gün dâhil) onbeşinci gün resmî tatil ise takip eden ilk iş gününe kadar ki
süreyi,
1.10. Fatura Teslim Tarihi: Fatura teslim süresi içinde teslim edilen faturalar için teslim
edildiği
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
onbeşinci gününü, fatura teslim süresi içinde teslim edilmeyen faturalar için teslim
edildiği ayı takip eden ayın onbeşinci gününü,
1.11. Ünite: Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri ile Sosyal Güvenlik Merkezlerini,
1.12. Sağlık Hizmetleri Sınıfı: Uzman Tabip, Tabip, Diş Hekimi ve Eczacıları,
1.13. Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı: Hemşire, Hemşire Yardımcısı, Ebe, Sağlık
Teknisyeni, Sağlık Memuru ve benzeri sağlık personelini,
1.14. Diğer Personel: Sağlık Hizmetleri Sınıfı ve Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı dışında
kalan ve Ünitede görev yapan personeli,
1.15. Ödeme Dönemi: İnceleme işlemleri tamamlanarak Sağlık Hizmet Sunucuları ile
mutabakat sağlanan fatura tutarları ve inceleme işlemleri tamamlanmayan fatura tutarları için
yapılacak avans ödemelerinde fatura teslim tarihini takip eden altmışıncı güne kadar olan
süreyi, ifade eder.
2. Fatura ve Eki Belgelerin Düzenlenmesi, Teslim Edilmesi ve Tasnifinin Kontrolü
Fatura Teslim Tarihi; süresi içinde teslim edilen faturalar için teslim edildiği ayın
onbeşinci günü, süresi içinde teslim edilmeyen faturalar için ise teslim edildiği ayı takip eden
ayın onbeşinci günü olarak kabul edilir.
MEDULA Sistemini Kullanan Sağlık Kurum/ Kuruluşları, Eczane ve Optik Fatura ve Eki
Belgeler, sağlık hizmetinin verildiği tarihte yürürlükte bulunan Sağlık Uygulama Tebliği,
Genelge ve Kurumun yaptığı sözleşmeler/protokoller de belirtilen usul ve esaslara göre
düzenlenerek tasnif edilir.
3. Örnekleme Yöntemi
5502 sayılı Kanunun “Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı ek birinci
maddesi gereği yapılacak işlemler aşağıda açıklanmıştır.
Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucuları tarafından Kuruma gönderilen fatura ve eki
belgeler, genel sonuçlar verecek şekilde %5 ile %10 oranında örnekleme metodu ile incelenir.
Bu inceleme sonucunda tespit edilen hata oranı Sağlık Hizmeti Sunucularının incelenen döneme
ait bütün faturalarına uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme
yapılır. Kurum ihtiyaç duyduğu hâllerde fatura ve eki belgelerinin tamamını incelemeye
yetkilidir. Örnekleme yapılarak fatura incelemesi yöntemini kabul etmeyen Sağlık Hizmeti
Sunucuları, bu tercihlerini hizmet vermeye başlamadan önce
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Kuruma yazılı olarak bildirir. Bildirimde bulunulmaması hâlinde örnekleme yöntemi
kabul edilmiş sayılır.
Örnekleme yapılarak fatura incelemesi yöntemini kabul etmeyen Sağlık Hizmeti
Sunucularının, fatura ve eki belgelerinin tamamı incelemeye tabi tutulur.
3.1. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumlarının/Kuruluşlarının Faturaları İçin
Uygulanacak Örnekleme Yöntemi;
Sağlık Kurumları/Kuruluşları tarafından her branş için ayrı olarak verilen hastalara ait takip
numaraları; Sağlık Uygulama Tebliği, Kurum tarafından çıkarılan genelge, genel yazı, duyurular
ve Kurumun yaptığı sözleşmelerde/protokollerde belirtilen usul ve esaslara göre ayaktan ve
yatarak tedaviler için %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde MEDULA sistemi aracılığıyla
örnekleme yapılır. Örnekleme sonucu her branş için tespit edilen takip numaralarının yer aldığı
icmal listeleri tutanak altına alınır. (MEDULA Versiyon 3 devreye girdiği tarihten itibaren hasta
başvuru numarası ile takip numaralarına göre ve belirlenecek usul ve esaslar çerçevesinde,
ayaktan ve yatarak tedaviler için %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde MEDULA sistemi
kullanılarak örnekleme yapılır.) MEDULA sistemi tarafından, küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir
üst sayıya tamamlanır ve örneklenen fatura ve eki belge sayısının 10 (on) adedin altında
çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır. Kuruma teslim edilen fatura ve eki belge
sayısı 10 (on) adedin altında ise tamamı kontrol edilir. Sağlık Kurumu/Kuruluşu tarafından
sadece örneklenen SUT ‘ta belirtilen şekilde hizmet detay belgelerini ve bunlara ait fatura ve
eki belgeler Kuruma teslim edilir.
Örneklenmeyen kısımla ilgili bilgi ve belgeler Kurumca istenildiğinde, her an ibraz
edilebilecek şekilde Sağlık Kurumu/Kuruluşu tarafından saklanır.
3.2. Eczane Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme Yöntemi;
3.2.1. 01/10/2008 öncesi sağlık hizmet bedellerine ait olan fatura, reçete ve eki belgeler, o
tarihlerde yürürlükte olan Ödeme Genelgelerinde belirtildiği şekilde sınıflaması yapılarak, her
sınıf kendi grubu içerisinde Eczane Provizyon Sistemi tarafından yılı içerisinde %5 oranında
genel sonuçlar verecek şekilde örneklenir. Eczane Provizyon Sistemi tarafından, küsuratlı çıkan
örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır ve örneklenen reçete sayısının 10 (on) adedin
altında çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır. Kuruma teslim edilen reçete sayısı
10 (on) adedin altında ise tamamı kontrol edilir. Ancak, Eczane Provizyon
Sistemindeki aksamalar nedeniyle sistemden örnekleme yapılamaması halinde, örnekleme
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
manüel olarak yapılabilir.
3.2.2. 01/10/2008 tarihi sonrası reçeteler SUT 25.2.2 nci maddesine göre düzenlenip 25.4.2
inci maddesine göre ve Kurumun yaptığı sözleşmelerde/protokollerde belirtilen usul ve esaslara
göre tasnif edildikten sonra,
(1) SUT 25.2.2 nci maddesinin ‘d’ bendine giren reçeteler den sadece yatan hasta
reçeteleri, günübirlik tedavi reçeteleri ve sağlık raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren
reçeteler (A Grubu) %10, ‘g’ bendine giren reçeteler (B Grubu) ise %5, oranında örneklenir.
(2) SUT 25.2.2 nci maddesinin a, b, c, e ve f bentlerine giren reçetelerin (C grubu) ise
tamamı incelenir.
(3) 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurum/Kuruluşlarının düzenlediği örneklemeye
girmeyen A Grubu reçete ve eki belgeler için; Kanun, SUT, genelge, genel yazı, duyuru ve
Kurumun yaptığı sözleşmeler/protokoller çerçevesinde sadece mahsup işlemleri yönünden
inceleme yapılır. Sağlık hizmetlerinin Kamu Kuruluşlarından götürü bedel ile satın alınması
durumunda yatan hasta reçeteleri ilgili kamu kuruluşuna yapılacak ödemelerden mahsup edilir.
3.2.3. Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen hata
oranının Agrubu reçeteler için %3, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması ve eczacı
tarafından reçetelerinin tamamının kontrol edilmesinin yazılı olarak talep edilmesi halinde söz
konusu eczanenin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm reçeteleri incelenir.
İncelenmek üzere örnekleme yöntemiyle tespit edilen reçetelerin sıra numarasını içeren
bir çıktı, incelemeyi yapacak personel tarafından imzalanarak, reçetelere ait diğer evraklarla
beraber eczane dosyasında saklanır.
3.3. Optik Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme Yöntemi
SUT 25.2.3 üncü maddesine göre ve Kurumun yaptığı sözleşmelerde/protokollerde
belirtilen usul ve esaslara göre düzenlenen fatura ve eki belgelerden;
(1) Kurumun yaptığı sözleşmelerde/protokollerde belirtilen, raporla temin edilmeyen
gözlük, cam, çerçeve bedellerine ait reçeteler %5 oranında örneklenir. Optik Provizyon Sistemi
tarafından, küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır ve örneklenen fatura eki
belge sayısının 10 (on) adedin altında çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır.
Kuruma teslim edilen fatura ve eki belge sayısı 10 (on) adedin altında ise tamamı kontrol edilir.
(2) SUT 25.2.3 üncü maddesinin 1 (bir), 2 (iki) ve 3 (üç)’üncü bendine girenlerin ise
tamamı incelenir.
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
3.4. Örneklemesi Yapılmış Dönem Sonu Faturalarının Örnekleme İptal İşlemleri:
Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan nedenler haricinde örnekleme iptal
işlemleri yapılmayacak ve Sağlık Hizmet Sunucularından kaynaklanan nedenlerden dolayı
ortaya çıkan örnekleme iptal talepleri kabul edilmeyecektir.
Sağlık Hizmet Sunucusunun Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan nedenlerle
örnekleme iptal talebi; dönem sonlandırma işlem tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde
bağlı bulundukları Üniteye yazılı olarak yapılır. Örnekleme iptal talebinin Ünite tarafından uygun
bulunması halinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme ve Değerlendirme Daire
Başkanlığına yazılı olarak iletilir. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme ve
Değerlendirme Daire Başkanlığına iletilen örnekleme iptal talebi Hizmet Sunumu Genel
Müdürlüğü ile koordineli değerlendirilerek gerekli işlemler tamamlanır.
4. Fatura ve Eklerinin İncelenmesi:
Fatura ve eklerinin incelenme işlemlerine, Fatura Teslim Tarihleri dikkate alınarak tarih
sırasına göre başlanacaktır. Örnekleme yöntemini kabul eden Sağlık Hizmet Sunucularının
fatura ve eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen fatura ve ekleri, örnekleme
yöntemini kabul etmeyen Sağlık Hizmet Sunucularının ise tüm fatura ve ekleri fatura inceleme
birimlerinde incelenir. Basılı fatura ve eki belgeler üzerindeki bilgilerle, bilgi işlem sistemindeki
(MEDULA, Eczane Provizyon, Optik Provizyon, Malzeme Provizyon v.b ) bilgiler karşılaştırılarak
SUT, protokol, sözleşme ile Kurumca yayımlanan diğer mevzuat hükümlerine uygunluğu
yönünden bu genelgenin (5) numaralı maddesinde belirtilen şekilde inceleme yapılır.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen Sağlık Hizmet Sunucusunun fatura eki belgelerinin
tamamı ile örnekleme yöntemini kabul eden Sağlık Hizmet Sunucusunun ise örneklenmiş takip
numaralarına ait fatura eki belgeleri tam olarak düzenlenmemiş ve/veya teslim edilmemiş ise
eksik fatura ve eki belgeler bir kesinti nedenidir. Ancak Sağlık Hizmet Sunucularıyla yapılan
protokol veya sözleşmede fatura ve eklerinin iadesiyle ilgili bir hüküm bulunması halinde bu
hükümler geçerlidir.
5. Fatura İnceleme Birimlerinin Oluşumu
5.1. Ayaktan Hasta Faturalarını İnceleyen Birimler;
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Ayaktan tedaviye ait faturalar öncelikle Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli tarafından
hizmet detay belgesi ve eklerinin tıbbi uygunluk ve diğer tüm işlemler yönünden incelenmesi
ile yapılır.
Yeterli Sağlık Hizmetleri Sınıfı personelinin olmaması halinde Sağlık Hizmetleri Sınıfı
personeli refakatinde, Yardımcı Sağlık Hizmetler Sınıfı personeli ve/veya Diğer Personel
tarafından hizmet detay belgesi ve eklerinin tüm incelenme işlemleri yapılır.
Ayaktan tedaviye ait faturalar öncelikle sağlık hizmetleri sınıfı personeli
tarafından hizmet detay belgesi ve ekleri Kurumca belirlenen veya faaliyetleri ile ilgili
mevzuata uygunluğu yönünden incelenir.
Yeterli sağlık hizmetleri sınıfı personelinin olmaması halinde sağlık hizmetleri
sınıfı
personeli refakatinde, yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli ve/veya diğer
personel tarafından hizmet detay belgesi ve eklerinin tüm incelenme işlemleri yapılır.
(Değişiklik 24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı genelge)
5.2. Yatan Hasta Faturalarını İnceleyen Birimler;
Bu birimde Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli tarafından hizmet detay belgesi ve eklerinin
incelemesi yapılır. İncelemede tıbbi uygunluk kontrolü Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli, diğer
kontroller ise elektronik ortamda veya manüel olarak Diğer Personel tarafından yapılır.
Bu birimde sağlık hizmetleri sınıfı ve diğer personel tarafından hizmet detay
belgesi ve ekleri Kurumca belirlenen veya faaliyetleri ile ilgili mevzuata uygunluğu
yönünden incelenir.
(Değişiklik 24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı genelge)
5.3. Diyaliz, ESWL, Vb. Tedavi Merkezlerinin Faturalarını İnceleyen Birimler;
Bu birimlerde diyaliz sertifikalı hekimler veya Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli
tarafından, yetersiz Sağlık Hizmetleri Sınıfı personelin bulunması durumunda ise Yardımcı
Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli tarafından fatura detay bilgilerinin incelemesi yapılır.
5.4. Diş Tedavi Faturalarını İnceleyen Birimler;
Bu birimde varsa sadece diş hekimleri tarafından; yoksa öncelikle Sağlık Hizmet Sınıfı
personel ve Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli tarafından bu personel sayısının da
yetersiz olması durumunda Diğer Personel tarafından fatura detayları ve eklerinin incelemesi
yapılacaktır. Diğer Personel tarafından yapılacak olan incelemeler tabip, diş hekimi ve
eczacıların refakatinde yapılır.
5.5. Eczane Faturalarını İnceleyen Birimler;
Bu birimde eczacılar veya Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli tarafından fatura, reçete ve
eki belgelerin incelemesi yapılır.
Ayrıca gerektiğinde Sosyal Güvenlik İl Müdürlerince görevlendirilecek Sağlık Hizmetleri
Sınıfı personeli haricinde, Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı ve Diğer Personel tarafından da
eczane reçetelerine ilişkin tüm inceleme işlemleri yaptırılabilir.
5.6. Optik Faturalarını İnceleyen Birimler;
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Bu birimde Yardımcı Sağlık Hizmet Sınıfı personeli ya da Diğer Personel tarafından
fatura detay bilgileri ve gözlük reçetelerinin incelemesi yapılır.
5.7. Şahıs Faturalarını İnceleyen Birimler;
Bu birimde Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli tarafından Kurumca yayımlanan tebliğ,
yönetmelik, genelge ve genel yazılarda belirtilen şekilde tıbbi uygunluk kontrolü yapılır, diğer
kontroller ise elektronik sistem ile Diğer Personel tarafından yapılır.
5.8. Fatura İtiraz İnceleme Komisyonları;
Bu birimlerde itiraz edilen fatura ve eki belgelerin incelemesi yapılır.
5.8.1. Eczane Fatura İtiraz İnceleme Komisyonu;
Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden eczaneler tarafından düzenlenen
fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması
halinde, Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında, inceleme
biriminde görevli itiraza konu reçeteyi inceleyen Sağlık Hizmetleri Sınıfı personel dışında bir
Sağlık Hizmetleri Sınıfı personel ile Bölge Eczacı Odasınca reçetesi incelenen eczacı dışında
görevlendirilecek bir eczacı tarafından itiraz görüşülerek karara bağlanacaktır. Eczane Fatura
İtiraz İnceleme Komisyonu’nun alacağı karar sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu fatura
için ödenmiş avans varsa düşülür geriye kalan kısım, Kurum’un takip eden ilk ödeme
döneminde ödenir. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları
ise Ünite tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
5.8.2. Optisyen Fatura İtiraz İnceleme Komisyonu:
Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden optisyen tarafından düzenlenen
fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması
halinde, Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya görevlendireceği bir personel başkanlığında, itiraza
konu reçeteyi inceleyen personel dışında bir personel ile faturanın incelendiği yerde ki T.C.
Sağlık Bakanlığı İl Sağlık Müdürlüğü tarafından ve reçetesi incelenen optisyen dışında
görevlendirilecek bir temsilci tarafından itiraz görüşülerek karara bağlanacaktır. Optisyen
Fatura İtiraz İnceleme Komisyonu’nun alacağı karar sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu
fatura için ödenmiş avans varsa düşülür geriye kalan kısım, Kurum’un takip eden ilk ödeme
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
döneminde ödenir. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlerin kesintilerle ilgili itirazları
ise Ünite tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
5.8.3. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz
İnceleme Komisyonu:
Bu komisyon Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında,
Kurumdan 1 (bir) tabip/diş hekimi, incelemeyi yapan personel ve sağlık kurum/kuruluşunca da
görevlendirilen bir hekimin (MEDULA sisteminde tanımlı olan) katılımı ile kurulur.
İncelemeyi yapan personelin senelik izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle
bulunmaması halinde yerine ünitede çalışan 1 (bir) sağlık hizmetleri sınıfı personel
görevlendirilir. Komisyonca, ünite amirlerinin yeniden incelenmesini talep ettiği veya sağlık
kurum/kuruluşunca itiraz edilen fatura eki belgelerdeki tüm işlemler yeniden değerlendirilerek
oy çokluğu ile karara bağlanır.
Sağlık kurum/kuruluşu tarafından, eksik olan fatura eki belgelerden ünite tarafından
talep edilenler bu komisyonun çalışma süresince, sadece bu komisyona iletilmek üzere ilgili
üniteye ibraz edilebilir. Eksik olan fatura eki belgeler ile ünitelerce talep edilen diğer bilgi ve
belgeler kurulacak olan diğer komisyonlara ibraz edilemez. Süresi içerisinde bu komisyona
ibraz edilen belgeler, komisyon tarafından uygun bulunursa kabul edilir.
(Değişiklik 24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı genelge)
2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme Alt
Komisyonu:
Bu komisyon Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında,
Kurumdan 1 (bir) tabip/diş hekimi ve incelemeyi yapan personelin katılımı ile kurulur.
İncelemeyi yapan personelin senelik izin, hastalık izni v.b nedenlerle bulunmaması
halinde yerine ünitede çalışan 1 (bir) Sağlık Hizmetleri Sınıfı personel görevlendirilir. Sağlık
Kurum/Kuruluşunca da görevlendirilen bir hekim (ilgili Sağlık Kurum/Kuruluşunda tam gün
çalışan ve MEDULA sistemine kayıtlı) veya Mesul Müdür komisyon çalışmaları sırasında katılımcı
olarak toplantı yerinde hazır bulunur. Komisyon, gerektiğinde katılımcıyı dinlemek üzere
komisyon görüşmelerine çağırır. Komisyonca, Ünite amirlerinin yeniden incelenmesini talep
ettiği veya Sağlık Kurum/Kuruluşunca itiraz edilen fatura eki belgelerdeki tüm işlemler yeniden
değerlendirilerek oy çokluğu ile karara bağlanır.
Sağlık Kurum/Kuruluşu tarafından, eksik olan fatura eki belgelerden Ünite tarafından
talep edilenler bu komisyonun çalışma süresince, sadece bu komisyona iletilmek üzere ilgili
Üniteye ibraz edilebilir. Eksik olan fatura eki belgeler ile Ünitelerce talep edilen diğer bilgi ve
belgeler kurulacak olan diğer komisyonlara ibraz edilemez. Süresi içerisinde bu komisyona
ibraz edilen belgeler, Komisyon tarafından uygun bulunursa kabul edilir.
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Toplantı sonucunda alınan karara, katılımcı olarak bulunan Sağlık Kurum/Kuruluşu
temsilcisi tarafından yazılı olarak itiraz edilmesi durumunda, MEDULA sistemi üzerinde herhangi
bir değişiklik ve düzeltme yapılmadan, üzerinde mutabakat sağlanamayan fatura ve eki
belgeler görüşülmek üzere Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme Üst
Komisyonuna iletilir ve toplantı sonunda da Sağlık Kurum/Kuruluşunun katılımcısına üst
komisyonun toplantı tarihi yazılı olarak imza karşılığı elden tebliğ edilir.
5.8.4. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme
Üst Komisyonu:
Bu komisyonda sadece Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme Alt
Komisyonundan gelen fatura ve eki belgelerin incelemesi yapılır. Komisyon Sosyal Güvenlik İl
Müdürü veya görevlendireceği personel, başkanlığında, inceleme biriminden 1 (bir) tabip/diş
hekimi, Sağlık Kurum/Kuruluşunun görevlendireceği yetkili personelinden 1 (bir) kişi (ilgili
Sağlık Kurum/Kuruluşunda tam gün çalışan ve MEDULA sistemine kayıtlı hekim) ve Yerel Tabip
Odasından katılacak 1 (bir) temsilci katılımları ile oluşur. Yerel Tabip Odasından katılacak
temsilcinin, itirazı yapan Sağlık Kurum/Kuruluşunda görev
yapmıyor olması gerekmektedir. Komisyon kararları oy çokluğu ile alınır, oyların
dağılımında eşitlik olması halinde komisyon Başkanının oy kullandığı taraf lehine karar alınır.
(Değişiklik 24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı genelge)
5.8.5. Fatura İtiraz İnceleme Komisyonları İle İlgili Genel Hükümler;
a) Fatura itiraz inceleme komisyonlarında yer alacak Kurum personeli Sosyal Güvenlik İl
Müdürünün onayı ile tespit edilecektir. Gerektiğinde birden fazla Fatura İtiraz İnceleme
Komisyonu kurulur.
b) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen Sağlık Kurum/Kuruluşunun kesintilerle ilgili
itirazları ise Ünitelerce değerlendirilerek karara bağlanır.
c) İlgili Oda temsilcileri veya fatura eki belgeleri görüşülen Sağlık Hizmet Sunucusu
yetkililerinin, itirazın ele alındığı toplantılarda bulunmaması veya katılmaması halinde, diğer
üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır. Mevcut katılımcılarca itiraz karara bağlanır.
d) Fatura İtiraz İnceleme Komisyonları tarafından alınacak kararlar tutanak altına
alınarak üyeler tarafından imzalanacak ve dosyada saklanacaktır.
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
e) Örnekleme yöntemini kabul eden Sağlık Hizmet Sunucusu bu Genelgenin (6.2)
numaralı maddesine göre itiraz etmesi halinde, itiraza konu fatura ve ekleri Fatura İtiraz
İnceleme Komisyonlarına iletilir. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen Sağlık Hizmet
Sunucularının itirazları ise Fatura İtiraz İnceleme Komisyonlarına iletilmeden incelemeyi yapan
Üniteler tarafından karara bağlanır.
f) Eczane ve Optik;
. Eczane ve Optik reçetelerinin kesintilerine karşı yapılan itirazlar, Eczane Fatura İtiraz
İnceleme Komisyonu tarafından karara bağlanacaktır.
. Eczane Fatura İtiraz İnceleme Komisyonu tarafından alınan karara karşı ayrıca bir
itirazyapılamaz.
. İtiraz eden eczane ve optisyenlere komisyon kararının sonucu hakkında yazılı olarak
bilgi verilir.
. Bu genelgenin 3.2.3 üncü maddesi kapsamında itiraz edilmesi ve itiraz üzerine fatura
ve eklerinin tamamının incelenmesi halinde, ayrıca itiraz başvurusunda bulunulmaz.
. Eczane ve Optik Fatura İtiraz İnceleme Komisyonları, itirazın bildirimini takiben
5(beş) iş günü içinde toplanır ve toplandığı tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içinde itirazı
değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır.
g) 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurum/Kuruluşu;
. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme Alt
Komisyonları itirazın bildirimini takiben 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve toplandığı tarihten
itibaren 5(beş) iş günü içerisinde itirazı değerlendirerek karar alır.
. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurum/Kuruluşu Fatura İtiraz İnceleme Üst
Komisyonu; bu komisyona başvuruyu takip eden 10 (on) gün içerisinde toplanır ve 5 (beş) iş
günü içerisinde itirazı değerlendirerek karar alır.
. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları tarafından yapılacak itirazlar
neticesinde, Fatura İtiraz İnceleme Komisyonlarınca alınan kararlar doğrultusunda sistem
üzerinde yapılacak olan düzeltmeler, incelemeyi yapan personel veya Sosyal Güvenlik İl
Müdürünün görevlendireceği personel tarafından yapılır. İncelemeyi yapan personelin izin ve
hastalık izinlerinde bulunması halinde ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürünün
görevlendireceği başka bir personel tarafından yapılır.
. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurum/Kuruluşunun Fatura İtiraz İnceleme
Komisyonlarına katılan üyelerine ait yetki belgelerini en geç toplantı başladığı gün Komisyona
ibraz eder.
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
. 2 nci ve 3 üncü basamak sağlık kurumları/kuruluşları fatura itiraz inceleme
komisyonu itirazın bildirimini takiben 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve toplandığı
tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde itirazı değerlendirerek karar alır.
· 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları tarafından yapılacak
itirazlar neticesinde, fatura itiraz inceleme komisyonlarınca alınan kararlar
doğrultusunda sistem üzerinde yapılacak olan düzeltmeler, incelemeyi yapan
personel veya Sosyal Güvenlik İl Müdürünün görevlendireceği personel tarafından
yapılır. İncelemeyi yapan personelin izin ve hastalık izinlerinde bulunması halinde
ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürünün görevlendireceği başka bir personel
tarafından yapılır.
· 2 nci ve 3 üncü Basamak sağlık kurum/kuruluşunun Fatura İtiraz İnceleme
Komisyonuna katılan üyelerine ait yetki belgelerini en geç toplantı başladığı gün
komisyona ibraz eder.
(Değişiklik 24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı genelge)
6. Örnekleme Yönteminde Hata Oranının Tespiti, Hata Oran ve Tutarının
Bildirilmesi
6.1. Hata Oranının Tespiti:
Hata oranı, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerde Kurum incelemesi sonucunda
tespit edilen hata tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerin toplam tutarına bölünmesi
ile bulunur.
Örnek 1: Ayaktan KBB Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan KBB örnekleme
faturalarında hata tutarı/Ayaktan KBB örnekleme faturaları toplam tutarı) x 100], Ayaktan
Dâhiliye Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan Dâhiliye örnekleme faturalarında Hata
Tutarı/Ayaktan Dâhiliye örnekleme faturaları toplam tutarı)xl00]
Örnek 2: Y eczanesine ait örneklenen A grubu reçetelerdeki Hata Oranı (%)=
[(Örneklenen (A grubu ) reçetelerin hata tutarı/ Örneklenen (A grubu) reçetelerin toplam
tutarı) x 100]
Örnek 3: Y eczanesine ait örneklenen B grubu reçetelerdeki Hata Oranı (%)=
[(Örneklenen (B grubu) reçetelerin hata tutarı/ Örneklenen (B grubu) reçetelerin toplam tutarı)
x 100]
6.2. Hata Oranı ve Kesinti Tutarının Bildirilmesi:
İcmal listesinin toplam tutarından, örneklerde bulunan hata oranı kadar olan tutar
düşülür. Sağlık Kurum/Kuruluşlarının fatura ekinde birden fazla branşa ait icmal listesi
bulunması halinde, her icmal için hata oranları ayrı ayrı tespit edilerek, icmal listesinin toplam
tutarından o icmale ait örneklerde tespit edilen hata oranı kadar olan tutar düşülür. Her icmal
listesinden düşülen tutarlar alt alta toplanarak, toplam kesinti tutarı hesap edilerek fatura
tutarından düşülür.
Örnek 1: Ayaktan KBB ödenmemesi gereken tutar (A) = Ayaktan KBB branşı için hata
oranı x ayaktan KBB branşı toplam tutarı, Ayaktan dâhiliye ödenmemesi gereken tutar (B) =
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Ayaktan dâhiliye branşı için hata oranı x ayaktan dâhiliye branşı toplam tutarı, Ayaktan toplam
ödenmemesi gereken tutar = A + B Ayaktan Ödenmesi Gereken Tutar = [Ayaktan Toplam
Fatura Tutarı] -[Ayaktan Toplam Ödenmemesi Gereken Tutar]
Örnek 2: Y eczanesine A grubu ödenmemesi gereken tutar (A) = A grubu reçetelerin
Hata Oranı x A grubu reçetelerin toplam tutarı, Y eczanesine B grubu ödenmemesi gereken
tutar (B) = B rubu reçetelerin Hata oranı x B grubu reçetelerin toplam tutarı, Toplam ödenmesi
gereken tutar = Toplam tutar –(A+B)
Kurum inceleme sonucunda tespit ettiği hata oranını, hata tutarını ve hatalı bulunan
hususları, ilgili Sağlık Hizmeti Sunucusuna MEDULA, e-posta veya diğer elektronik sistemlerle
gönderir.
Örnekleme yöntemini kabul eden ya da etmeyen Sağlık Hizmeti Sunucusu, Kurum
tarafından bildirilen hata tutarını, hata oranını ve hatalara ilişkin hususları kabul ya da itiraz
yolundaki kararını, MEDULA ekranında ‘‘incelendi’’ ibaresinin belirdiği veya elektronik iletinin
gönderildiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde, ilgili üniteye; MEDULA, eposta, diğer
elektronik sistemlerle veya faks ile bildirecek ve bildirimin yazılı aslını da aynı gün iadeli
taahhütlü posta veya elden gönderecektir. Bu şekilde Kuruma yapılan ilk itiraz nihai olup, daha
sonra herhangi bir konu itiraz konusu yapılamaz. Bildirimin yazılı aslı beklenmeden Ünitenin
ilgili birimi tarafından işlemler başlatılır. İtirazlarda, itirazın elden verilmesi halinde Ünite
kayıtlarına girdiği tarih, iadeli taahhütlü postanın postaya veriliş tarihi, itirazların adi posta ile
yapılması halinde ise Kurum kayıtlarına giriş tarihi esas alınır.
(Eklendi :23.02.2010 tarih ve 2010/31 Sayılı Genelge ile)
(Bu düzenlemede itirazların; MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle
veya faks ile Kuruma bildirileceği ve bildirimin yazılı aslının da aynı gün iadeli
taahhütlü posta veya elden Kuruma gönderileceği belirtilmektedir. Bundan sonra söz
konusu itirazların MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile
Kuruma gönderilmesi durumunda, bildirimin yazılı aslının aynı gün Kuruma iadeli
taahhütlü posta ile gönderilmesi aranmayacaktır. Ancak bu durumda söz konusu
bildirimin yazılı aslı mutabakat aşamasında Üniteye elden ibraz edilecektir. Bildirimin
yazılı aslının Üniteye ibraz edilmemesi durumunda, Komisyonun çalışmalarına son
verilecek ve ödeme işlemi ilk inceleme sonucundaki tutar üzerinden
gerçekleştirilecektir.
Daha önce sağlık hizmeti sunucuları tarafından, itiraz bildiriminin yazılı aslının
aynı gün içerisinde elden ya da posta yoluyla Kuruma gönderilmemesi nedeniyle
kabul edilmeyen başvurularının da bu çerçevede işleme alınması gerekmektedir. )
(Yürürlük Tarihi: 17/3/2009 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere
yayımlandığı tarihte yürürlüğe girer.)
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
7. Ödeme İşlemleri
. Sağlık Hizmeti Sunucularına yapılacak ödeme işlemleri; Kanun, SUT ve/veya alınan
hizmete yönelik Kurum ile Sağlık Hizmet Sunucuları arasında yapılan protokol ve sözleşme
hükümlerine göre yapılır.
. Süresi içinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti tutarı Sağlık Hizmet
Sunucusu tarafından kabul edilmiş sayılır ve inceleme sonucu belirlenen tutarda ödeme yapılır.
. Sağlık Hizmet Sunucusuna Kurumda ödeme süresi henüz gelmemiş fatura bedelinden
daha yüksek tutarda avans ödemesi yapılamaz.
. Avans ödeme süresinden önce incelemesi tamamlanmış olan ve hak edilen fatura
tutarlarının tamamı ödeme dönemi içerisinde ödenir. Sağlık Hizmet Sunucusunca itiraz edilip
Fatura İtiraz İnceleme Alt veya Üst Komisyonuna intikal eden fatura tutarları için avans
ödemesi yapılmaz. (Değişiklik 24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı genelge)
. Ödemeler her ayın 15 (onbeş) inci gününe kadar yapılır. 15 (onbeş)’ inci günün hafta
sonu veya resmi tatile rastlaması halinde, ödeme takip eden ilk iş gününde yapılır.
. Kurum alacakları Sağlık Hizmet Sunucusuna ödenecek olan fatura tutarından mahsup
edilerek geriye kalan tutar ilgili ödeme döneminde Sağlık Hizmet Sunucusunun Üniteye
bildireceği; Kurum Web sayfasında ilan edilen ‘‘Sağlık Hizmet Sunucuları Ödemeleri Protokolü’’
nü imzalayan bankalardaki hesap numarasına aktarılır.
7.1. Eczane ve Optik Ödeme İşlemleri:
7.1.1. Eczane ve Optik ödeme işlemleri, Kanun, SUT ve/veya alınan hizmete yönelik Kurum ile
Sağlık Hizmet Sunucuları arasında yapılan Protokol ve Sözleşme hükümlerine göre yapılır.
7.1.2. Eczane ve Optik Fatura İtiraz İnceleme Komisyonlarının alacağı karar sonucunda
belirlenen tutar, varsa önceden verilen avans düşülerek kalan kısım ödenir.
7.2. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurum ve Kuruluşları Ödeme İşlemleri:
7.2.1. Ünitenin muhasebe birimi tarafından, fatura ekinde Ünitenin ilgili birimince teslim alınan
talep yazısında belirtilen; Sağlık Kurumunca temin edilen faturalandırılabilir tıbbi malzeme ve
yatarak tedavilerde kullanılan faturalandırılabilir ilaç tutarı, fatura teslim tarihinden itibaren 15
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
(onbeş) gün içerisinde incelenerek ödenir. 15 (onbeş) gün içinde incelemesi tamamlanamaz ise
15 (onbeş)’inci gün avans olarak ödeme yapılır. Fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış)
günde incelenmesi tamamlanamayan tedavi hizmetlerine ait faturalar için Sağlık Hizmeti
Sunucularına, fatura tutarının tamamı ödeme döneminin sonunda avans olarak ödenir ve
inceleme işlemlerine devam edilir. Sağlık Kurumlarına yapılacak ödemelerde ödenmesi gereken
tutardan, daha önce ödenmiş olan ilaç ve tıbbi malzeme bedelleri düşülerek ödeme yapılır.
7.2.2. Fatura ve eki belgelerin inceleme işlemleri 3 (üç) ay içinde tamamlanır. İnceleme
sonucu fazla ödeme yapıldığının tespiti hâlinde; yapılan fazla ödeme Sağlık Hizmeti
Sunucusunun
varsa Kurum alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarı karşılamaması veya alacağının
bulunmaması durumunda genel hükümlere göre tahsil edilir.
7.2.3. Fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içerisinde incelenmesi tamamlanıp bu
genelgenin (6.2) nci maddesine göre itiraz edilen faturalardan, Sağlık Kurumları/Kuruluşları
İtiraz İnceleme Alt Komisyonlarınca fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) günlük süre
içinde mutabakata varılanlar 60 (altmış)’ıncı güne kadar, 60 (altmış) gün içinde mutabakata
varılamayanlar ise mutabakat tarihinden sonraki ilk ödeme tarihinde ödenir. (Değişiklik
24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı genelge)
7.2.4. Sağlık Kurumları/Kuruluşları İtiraz İnceleme Üst Komisyonlarında mutabakata varılan
fatura tutarları ise fatura teslim tarihini takip eden 60 (altmış)’ıncı günden sonraki Kurumca
belirlenecek ilk ödeme tarihinde ödenir. (Değişiklik 24/09/2010 tarih ve 2010/110 sayılı
genelge)
7.2.5. Yukarıda anılan 15 (onbeş)’inci, 60 (altmış)’ıncı günlerin hafta sonu veya resmi tatil
olması durumunda takip eden ilk iş gününde ilgili ödemeler yapılır.
7.2.6. Kurumla sözleşmesi sona eren Sağlık Hizmet Sunucusunun Kuruma teslim ettiği ve
bedeli ödenmeyen fatura ve eki belgeler kontrol edilir. Kurumla olan hesap mutabakatı
sonuçlanıncaya kadar avans dâhil herhangi bir ödeme yapılamaz. Bu durumdaki Sağlık Hizmet
Sunucularının fatura kontrollerine öncelik tanınır ve 90 (doksan) gün içinde incelenerek ödeme
işlemleri tamamlanır.
8. İstisnalar
8.1. Bu Genelgenin yayımı tarihinden önce yayımlanan Genelge ve genel yazılarda, bu
Genelgeye aykırı hükümler bulunması halinde bu Genelge hükümleri uygulanacaktır.
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
8.2. Kurum, ihtiyaç duyduğu hallerde % 10’u geçmemek üzere örnekleme oranını belirlemeye
yetkilidir.
8.3. Örnekleme yapılan dönemlerle ilgili olarak, teftiş, denetim, inceleme ve benzeri çalışmalar
sonucunda tespit edilen fazla veya yersiz ödemeler bu Genelge kapsamı dışındadır.
8.4. Fatura ve eki belgelerin teslim yerleri Kurum tarafından ayrıca duyurulur.
8.5. Kanunun 73 üncü maddesinin sekizinci fıkrası çerçevesinde sağlık hizmetleri götürü bedel
üzerinden hizmet alım sözleşmesi ile sağlanan Sağlık Hizmet Sunucuları bu Genelge kapsamı
dışındadır.
9. Geçici Madde
Bu genelge yürürlük tarihinden önce 2007/46 EK-2 sayılı genelge hükümlerine göre kurulan
Değerlendirme Komisyonlarına ve İtiraz inceleme Komisyonlarına yapılan başvurular bu
komisyonlar tarafından sonuçlandırılır. Ayrıca 2007/46 EK-2 sayılı genelge hükümlerine göre
kurulan İtiraz İnceleme komisyonlarında halen karara bağlanmamış veya görüşmeleri devam
eden itirazlara ilişkin işlemler yine bu komisyonlarca alınacak nihai kararla sonuçlandırılacak ve
alınan kararlar Değerlendirme komisyonlarına gönderilmeyecektir.
10. Genelgenin Yayımı
10.1. Bu Genelgenin yürürlüğe girmesiyle beraber 01.08.2008 tarih ve 2007/46-EK-2 sayılı
Genelge yürürlükten kaldırılmıştır.
10.2. Bu Genelge 17/03/2009 tarihinde yürürlüğe girer.
Bilgilerini ve gereğini rica ederim.