EK-1/B
HASTAYA SUNULMUŞ OLAN HİZMETLERİ VE İLAVE ÜCRETİ GÖSTERİR BELGE
Sağlık hizmeti sunucusunun adı :
Belgenin düzenlendiği tarih :
Hastanın adı soyadı :
Hastanın TC Numarası :
SHS ilave ücret tavan oranı :
Branş :
Başvuru No :
SGK’ya fatura edilen toplam tutar :
|
|
|
|
Ayakta Tedavi Yatarak Tedavi
|
İlave ücrete ilişkin sağlık hizmeti |
Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilen tutar |
Genel sağlık sigortalısından (Hastadan) alınan tutar |
|
EK 2/A |
|
|
|
EK 2/A-2 |
|
|
|
EK-2/B |
|
|
|
EK-2/C |
|
|
|
EK-2/Ç |
|
|
|
Otelcilik Hizmetleri |
|
|
|
İstisnai Hizmetler |
|
|
|
Tıbbi Malzeme |
|
|
İlave ücrete esas işlemlere ait hizmet detay bilgisi
|
SUT kodu |
İşlem adı |
İşlem tutarı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.. / .. / ….
Sağlık Hizmeti Sunucusu Yetkilisi
Adı Soyadı
İmza
- EK-2/A, EK-2/A-2, EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç Listelerindeki işlemlerin fiyatlarına ilave olarak Kuruma ayrıca faturalandırılabilen ilaçlardan ilave ücret alınmamaktadır. Ayrıca bakınız Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) 1.9. numaralı maddesi.
- Gerektiğinde döküm için birden fazla form kullanılabilir.