T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı
SAYI :B.13.1.SGK.0.03.03.00/367195212/03/2009
KONU :Fatura Bedellerinin Ödenmesi
GENELGE
2009/44

Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli
olarak ödenmek üzere Kuruma gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi
amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin Kuruma teslimi, incelenmesi, 16/05/2006
tarihli ve 5502 sayılı Kanunun “
Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi
” başlıklı ek birinci maddesi gereği
örnekleme yöntemiyle ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirlenmiştir.
1.
Tanımlar
Bu Genelgede geçen;
1.1.
Kurum:
Sosyal Güvenlik Kurumu ve 5502 sayılı Kanunla bu Kuruma devredilen Kurumları,
1.2.
Kanun:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,
1.3.
SUT:
Sağlık hizmetinin verildiği tarihte yürürlükte bulunan Sağlık Uygulama Tebliğini,
1.4.
Sağlık Hizmeti Sunucusu:
Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk
tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,
1.5.
Sağlık Kurum/Kuruluşu:
Gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait birinci, ikinci ve üçüncü
basamak Sağlık Hizmeti Sunucularını,
1.6.
MEDULA:
Sağlık hizmeti kullanım verisi toplamak ve bu verilere dayanarak faturalama işlemini
gerçekleştirmek amacıyla Kurum tarafından uygulanan ve işletilen elektronik bilgi sistemini,
1.7.
Fatura:
Sağlık Hizmeti Sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti sonucunda, 213 sayılı Vergi Usul
Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende satış fişi ile kamu
idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri
1.8.
Fatura Dönemi:
Her ayın birinci gününden başlamak üzere son gününü de kapsayan dönemi,
1.9.
Fatura Teslim Süresi:
Fatura dönemini takip eden ayın birinci gününden onbeşinci gününe (onbeşinci gün
dâhil) onbeşinci gün resmî tatil ise takip eden ilk iş gününe kadar ki süreyi,
1.10.Fatura Teslim Tarihi:
Fatura teslim süresi içinde teslim edilen faturalar için teslim edildiği ayın onbeşinci
gününü, fatura teslim süresi içinde teslim edilmeyen faturalar için teslim edildiği ayı takip eden ayın onbeşinci
gününü,
1.11.Ünite:
Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri ile Sosyal Güvenlik Merkezlerini,
1.12. Sağlık Hizmetleri Sınıfı:
Uzman Tabip, Tabip, Diş Hekimi ve Eczacıları,
1.13. Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı:
Hemşire, Hemşire Yardımcısı, Ebe, Sağlık Teknisyeni, Sağlık
Memuru ve benzeri sağlık personelini,
1.14. Diğer Personel:
Sağlık Hizmetleri Sınıfı ve Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı dışında kalan ve Ünitede
görev yapan personeli,
1.15. Ödeme Dönemi:
İnceleme işlemleri tamamlanarakSağlık Hizmet Sunucuları ile mutabakat sağlanan
fatura tutarları ve inceleme işlemleri tamamlanmayan fatura tutarları için yapılacak avans ödemelerinde fatura
teslim tarihini takip eden altmışıncı güne kadar olan süreyi, ifade eder.
2.
Fatura ve Eki Belgelerin Düzenlenmesi, Teslim Edilmesi ve Tasnifinin Kontrolü
Fatura Teslim Tarihi; süresi içinde teslim edilen faturalar için teslim edildiği ayın onbeşinci günü, süresi içinde
teslim edilmeyen faturalar için ise teslim edildiği ayı takip eden ayın onbeşinci günü olarak kabul edilir. MEDULA
Sistemini Kullanan Sağlık Kurum/ Kuruluşları, Eczane ve Optik Fatura ve Eki Belgeler, sağlık hizmetinin verildiği
tarihte yürürlükte bulunan Sağlık Uygulama Tebliği, Genelge ve Kurumun yaptığı sözleşmeler/protokoller de
belirtilen usul ve esaslara göre düzenlenerek tasnif edilir.
3.
Örnekleme Yöntemi
5502 sayılı Kanunun “
Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi
” başlıklı ek birinci maddesi gereği yapılacak
işlemler aşağıda açıklanmıştır. Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucuları tarafından Kuruma gönderilen fatura ve eki
belgeler, genel sonuçlar verecek şekilde %5 ile %10 oranında örnekleme metodu ile incelenir. Bu inceleme
sonucunda tespit edilen hata oranı Sağlık Hizmeti Sunucularının incelenen döneme ait bütün faturalarına
uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır. Kurum ihtiyaç duyduğu hâllerde
fatura ve eki belgelerinin tamamını incelemeye yetkilidir. Örnekleme yapılarak fatura incelemesi yöntemini kabul
etmeyen Sağlık Hizmeti Sunucuları, bu tercihlerini hizmet vermeye başlamadan önce Kuruma yazılı olarak bildirir
.
Bildirimde bulunulmaması hâlinde örnekleme yöntemi kabul edilmiş sayılır. Örnekleme yapılarak fatura incelemesi
yöntemini kabul etmeyen Sağlık Hizmeti Sunucularının, fatura ve eki belgelerinin tamamı incelemeye tabi tutulur.
3.1. 2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurumlarının/Kuruluşlarının Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme
Yöntemi;
Sağlık Kurumları/Kuruluşları tarafından her branş için ayrı olarak verilen hastalara ait takip numaraları; Sağlık
Uygulama Tebliği, Kurum tarafından çıkarılan genelge, genel yazı, duyurular ve Kurumun yaptığı
sözleşmelerde/protokollerde belirtilen usul ve esaslara göre ayaktan ve yatarak tedaviler için %5 oranında genel
sonuçlar verecek şekilde MEDULA sistemi aracılığıyla örnekleme yapılır
.
Örnekleme sonucu her branş için tespit
edilen takip numaralarının yer aldığı icmal listeleri tutanak altına alınır. (MEDULA Versiyon 3 devreye girdiği
tarihten itibaren hasta başvuru numarası ile takip numaralarına göre ve belirlenecek usul ve esaslar çerçevesinde,
ayaktan ve yatarak tedaviler için %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde MEDULA sistemi kullanılarak
örnekleme yapılır.) MEDULA sistemi tarafından, küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır ve
örneklenen fatura ve eki belge sayısının 10 (on) adedin altında çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır.
Kuruma teslim edilen fatura ve eki belge sayısı 10 (on) adedin altında ise tamamı kontrol edilir. Sağlık
Kurumu/Kuruluşu tarafından sadece örneklenen SUT ‘ta belirtilen şekilde hizmet detay belgelerini ve bunlara ait
fatura ve eki belgeler Kuruma teslim edilir. Örneklenmeyen kısımla ilgili bilgi ve belgeler Kurumca istenildiğinde,
her an ibraz edilebilecek şekilde Sağlık Kurumu/Kuruluşu tarafından saklanır.
3.2. Eczane Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme Yöntemi;
3.2.1
. 01/10/2008 öncesi sağlık hizmet bedellerine ait olan fatura, reçete ve eki belgeler, o tarihlerde yürürlükte olan
Ödeme Genelgelerinde belirtildiği şekilde sınıflaması yapılarak, her sınıf kendi grubu içerisinde Eczane Provizyon
Sistemi tarafından yılı içerisinde %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde örneklenir
.
Eczane Provizyon Sistemi
tarafından, küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır ve örneklenen reçete sayısının 10 (on) adedin
altında çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır. Kuruma teslim edilen reçete sayısı 10 (on) adedin altında
ise tamamı kontrol edilir. Ancak, Eczane Provizyon Sistemindeki aksamalar nedeniyle sistemden örnekleme
yapılamaması halinde, örnekleme manüel olarak yapılabilir.
3.2.2.
01/10/2008 tarihi sonrası reçeteler SUT 25.2.2 nci maddesine göre düzenlenip 25.4.2 inci maddesine göre ve
Kurumun yaptığı sözleşmelerde/protokollerde belirtilen usul ve esaslara göre tasnif edildikten sonra,
(1)
SUT 25.2.2 nci maddesinin ‘d’ bendine giren reçeteler den sadece yatan hasta reçeteleri, günübirlik tedavi
reçeteleri ve sağlık raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler (A Grubu) %10, ‘g’ bendine giren
reçeteler (B Grubu) ise %5, oranında örneklenir.
(2)
SUT 25.2.2 nci maddesinin a, b, c, e ve f bentlerine giren reçetelerin (C grubu) ise tamamı incelenir.
(3)
2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurum/Kuruluşlarının düzenlediği örneklemeye girmeyen A Grubu reçete ve
eki belgeler için; Kanun, SUT, genelge, genel yazı, duyuru ve Kurumun yaptığı sözleşmeler/protokoller
çerçevesinde sadece mahsup işlemleri yönünden inceleme yapılır
.
Sağlık hizmetlerinin Kamu Kuruluşlarından
götürü bedel ile satın alınması durumunda yatan hasta reçeteleri ilgili kamu kuruluşuna yapılacak ödemelerden
mahsup edilir.
3.2.3.
Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen hata oranının A grubu reçeteler için
%3, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması ve eczacı tarafından reçetelerinin tamamının kontrol edilmesinin
yazılı olarak talep edilmesi halinde söz konusu eczanenin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm reçeteleri incelenir.
İncelenmek üzere örnekleme yöntemiyle tespit edilen reçetelerin sıra numarasını içeren bir çıktı, incelemeyi yapacak
personel tarafından imzalanarak, reçetelere ait diğer evraklarla beraber eczane dosyasında saklanır.
3.3. Optik Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme Yöntemi
SUT 25.2.3 üncü maddesine göre ve Kurumun
yaptığı sözleşmelerde/protokollerde belirtilen usul ve esaslara göre düzenlenen fatura ve eki belgelerden;
(1)
Kurumun yaptığı sözleşmelerde/protokollerde belirtilen, raporla temin edilmeyen gözlük, cam, çerçeve
bedellerine ait reçeteler %5 oranında örneklenir. Optik ProvizyonSistemi tarafından, küsuratlı çıkan örnekleme
sayısı bir üst sayıya tamamlanır ve örneklenen fatura eki belge sayısının 10 (on) adedin altında çıkması
durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır. Kuruma teslim edilen fatura ve eki belge sayısı 10 (on) adedin altında
ise tamamı kontrol edilir.
(2)
SUT 25.2.3 üncü maddesinin1 (bir), 2 (iki) ve 3 (üç)’üncü bendine girenlerin ise tamamı incelenir.
3.4. Örneklemesi Yapılmış Dönem Sonu Faturalarının Örnekleme İptal İşlemleri:
Kurum bilgi işlem
sisteminden kaynaklanan nedenler haricinde örnekleme iptal işlemleri yapılmayacak ve Sağlık Hizmet
Sunucularından kaynaklanan nedenlerden dolayı ortaya çıkan örnekleme iptal talepleri kabul edilmeyecektir. Sağlık
Hizmet Sunucusunun Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan nedenlerle örnekleme iptal talebi; dönem
sonlandırma işlem tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde bağlı bulundukları Üniteye yazılı olarak yapılır.
Örnekleme iptal talebinin Ünite tarafından uygun bulunması halinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığına yazılı olarak iletilir. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme
ve Değerlendirme Daire Başkanlığına iletilen örnekleme iptal talebi Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü ile
koordineli değerlendirilerek gerekli işlemler tamamlanır.
Web sayfasında ilan edilen ‘‘Sağlık Hizmet Sunucuları Ödemeleri Protokolü’’ nü imzalayan bankalardaki hesap
numarasına aktarılır.
7.1.
Eczane ve Optik Ödeme İşlemleri:
7.1.1.
Eczane ve Optik ödeme işlemleri, Kanun, SUT ve/veya alınan hizmete yönelik Kurum ile Sağlık
Hizmet Sunucuları arasında yapılan Protokol ve Sözleşme hükümlerine göre yapılır.
7.1.2.
Eczane ve Optik Fatura İtiraz İnceleme Komisyonlarınınalacağı karar sonucunda belirlenen tutar,
varsa önceden verilen avans düşülerek kalan kısım ödenir.
7.2.
2 nci ve 3 üncü Basamak Sağlık Kurum ve Kuruluşları Ödeme İşlemleri:
7.2.1.
Ünitenin muhasebe birimi tarafından, fatura ekinde Ünitenin ilgili birimince teslim alınan talep
yazısında belirtilen; Sağlık Kurumunca temin edilen faturalandırılabilir tıbbi malzeme ve yatarak
tedavilerde kullanılan faturalandırılabilir ilaç tutarı, fatura teslim tarihinden itibaren 15 (onbeş)
gün içerisinde incelenerek ödenir. 15 (onbeş) gün içinde incelemesi tamamlanamaz ise 15
(onbeş)’inci gün avans olarak ödeme yapılır. Fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) günde
incelenmesi tamamlanamayan tedavi hizmetlerine ait faturalar için Sağlık Hizmeti Sunucularına,
fatura tutarının tamamı ödeme döneminin sonunda avans olarak ödenir ve inceleme işlemlerine
devam edilir. Sağlık Kurumlarına yapılacak ödemelerde ödenmesi gereken tutardan, daha önce
ödenmiş olan ilaç ve tıbbi malzeme bedelleri düşülerek ödeme yapılır.
7.2.2.
Fatura ve eki belgelerin inceleme işlemleri 3 (üç) ay içinde tamamlanır. İnceleme sonucu fazla
ödeme yapıldığının tespiti hâlinde; yapılan fazla ödeme Sağlık Hizmeti Sunucusunun varsa Kurum
alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarı karşılamaması veya alacağının bulunmaması
durumunda genel hükümlere göre tahsil edilir.
7.2.3.
Fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içerisinde incelenmesi tamamlanıp bu genelgenin
(6.2) nci maddesine göre itiraz edilen faturalardan, Sağlık Kurumları/Kuruluşları İtiraz İnceleme
Alt Komisyonlarınca fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) günlük süre içinde mutabakata
varılanlar 60 (altmış)’ıncı güne kadar, 60 (altmış) gün içinde mutabakata varılamayanlar ise
mutabakat tarihinden sonraki ilk ödeme tarihinde ödenir.
7.2.4.
Sağlık Kurumları/Kuruluşları İtiraz İnceleme Üst Komisyonlarında mutabakata varılan fatura
tutarları ise fatura teslim tarihini takip eden 60 (altmış)’ıncı günden sonraki Kurumca belirlenecek
ilk ödeme tarihinde ödenir.
7.2.5.
Yukarıda anılan 15 (onbeş)’inci, 60 (altmış)’ıncı günlerin hafta sonu veya resmi tatil olması
durumunda takip eden ilk iş gününde ilgili ödemeler yapılır.
7.2.6.
Kurumla sözleşmesi sona eren Sağlık Hizmet Sunucusunun Kuruma teslim ettiği ve bedeli
ödenmeyen fatura ve eki belgeler kontrol edilir. Kurumla olan hesap mutabakatı sonuçlanıncaya
kadar avans dâhil herhangi bir ödeme yapılamaz. Bu durumdaki Sağlık Hizmet Sunucularının
fatura kontrollerine öncelik tanınır ve 90 (doksan) gün içinde incelenerek ödeme işlemleri
tamamlanır.
8.
İstisnalar
8.1.
Bu Genelgenin yayımı tarihinden önce yayımlanan Genelge ve genel yazılarda, bu Genelgeye aykırı
hükümler bulunması halinde bu Genelge hükümleri uygulanacaktır.
8.2.
Kurum, ihtiyaç duyduğu hallerde % 10’u geçmemek üzere örnekleme oranını belirlemeye yetkilidir.
8.3.
Örnekleme yapılan dönemlerle ilgili olarak, teftiş, denetim, inceleme ve benzeri çalışmalar sonucunda
tespit edilen fazla veya yersiz ödemeler bu Genelge kapsamı dışındadır.
8.4.
Fatura ve eki belgelerin teslim yerleri Kurum tarafından ayrıca duyurulur.
8.5.
Kanunun 73 üncü maddesinin sekizinci fıkrası çerçevesinde sağlık hizmetleri götürü bedel üzerinden
hizmet alım sözleşmesi ile sağlanan Sağlık Hizmet Sunucuları bu Genelge kapsamı dışındadır.
9.
Geçici Madde
Bu genelge yürürlük tarihinden önce 2007/46 EK-2 sayılı genelge hükümlerine göre kurulan
Değerlendirme Komisyonlarına ve İtiraz inceleme Komisyonlarına yapılan başvurular bu komisyonlar
tarafından sonuçlandırılır. Ayrıca 2007/46 EK-2 sayılı genelge hükümlerine göre kurulan İtiraz İnceleme
komisyonlarında halen karara bağlanmamış veya görüşmeleri devam eden itirazlara ilişkin işlemler yine bu
komisyonlarca alınacak nihai kararla sonuçlandırılacak ve alınan kararlar Değerlendirme komisyonlarına
gönderilmeyecektir.
10.
Genelgenin Yayımı
10.1.
Bu Genelgenin yürürlüğe girmesiyle beraber 01.08.2008 tarih ve 2007/46-EK-2 sayılı Genelge
yürürlükten kaldırılmıştır.
10.2.
Bu Genelgenin 7 inci maddesi, şubat dönemine ait fatura tutarları için 17./03/2009 tarihinde
yürürlüğe girer.
Bilgilerini ve gereğini rica ederim.
Fatih Acar
Kurum Başkanı V.
Dağıtım:
Gereği:
Bilgi:
Kurum merkez ve taşra teşkilatına Çalışma Ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına
Maliye Bakanlığına
Sağlık Bakanlığına