TRANSPLANTASYON ADAY FORMU
Adı ve Soyadı : ………………………………… Yaş: ……………. Cinsiyet: …………..
Başvuru Tarihi
Renal tx Merkezi
Renal tx tipi Kadavra Donör
Primer Böbrek Hastalığı
Diyabet Var□ Yok□ Hipertansiyon Var□ Yok□
Sigara Var□ Yok□
Kardiovasküler Hastalık
Doku Uygunluk Testleri
Kan Grubu HLA-A HLA-B HLA-DR
PRA
Tx Başvuru Sonucu: Onaylandı□ Onaylanmadı□
Onaylanmama Nedeni :……………………………………………………………………….
Hemşire Doktor
Adı Soyadı Adı Soyadı
……………………. …………………………..